A/ Điều kiện hưởng:
1- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
2- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được
khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định như trên trước khi ra viện.
3- Trường hợp chuyển tuyến điều trị:
- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật.
- Người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia
bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
B/ Phạm vi được hưởng:
* Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,
sinh con.
- Thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y
tế trong danh mục của Bộ Y tế.
* Mức hưởng:
a) Khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định (đúng nơi đăng ký
KCB ban đầu, cấp cứu, hoặc được chuyển tuyến) thì được thanh toán như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí
cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 175.500 đồng; và khám bệnh, chữa bệnh
tại tuyến xã.
- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian
tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp
tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp
khác.
b) Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không
đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội
trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ
01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/
01/2021 trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám, chữa bệnh từ
01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám, chữa bệnh (cả nội trú lẫn ngoại
trú) từ ngày 01/01/2016.
c) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện
được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã/phòng khám đa khoa/bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trên.
d) Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội
trú như khoản a cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả
nước.
e) Trường hợp khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB
BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau:
g) Trường hợp người có thẻ đang điều trị tại cơ sở khám chữa
bệnh nhưng thẻ BHYT hết hạn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện
hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.
C/ Chi phí vận chuyển bệnh nhân:
Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở
lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả
năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo
trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc
thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức
0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh
toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như
vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được
thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh
nhân)./.
