Số Hồ sơ: 202/……/THU
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc)
a
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình
a
1. Tên đơn vị: ……………………………….. Mã đơn vị:…………………………
2. Điện thoại: ……………………Email:…………………………………………..
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
I. Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:
1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT” (Mẫu số TK1-TS, 01 bản/người)
2. Danh sách người tham gia BHYT - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)
3. UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)
Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:
1. Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)
2. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)
II. Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:
1. Danh sách người tham gia BHYT - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS (TN), 01 bản)
2. UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)
Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:
1. Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)
2. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có (Bản sao, 01 bản/người)
III. Hồ sơ đề nghị thanh toán thù lao cho đại lý thu:
1. Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức cá nhân làm đại lý thu (mẫu C66-HD).
IV. File dữ liệu: Chuyển bằng iBHXH: bằng USB: bằng email:
Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
